הפריה- מדריך רפואי

הכתוב הינו מידע כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ מקצועי

מההתחלה ועד הכניסה להריון

הליך הפונדקאות הגאה כולל שלושה שחקנים ביולוגיים:

• נותן הזרע – האב

• תורמת הביציות

• הפונדקאית

בדיקות קודם לתהליך

מחלות זיהומיות

על מנת לשמור על בריאות העובר והפונדקאית, מבוצעות קודם לתהליך בדיקות לאיתור מחלות זיהומיות.

היקף ומגוון הבדיקות לאיתור מחלות זיהומיות משתנה מאוד בין מדינות שונות ואף בין מרפאות שונות, היות שקיימות אינספור מחלות זיהומיות העלולות לגרום סיכון בדרגות שונות לפונדקאית ולעובר, הכל על-פי שיקול דעת הרופא המטפל והנורמות הרפואיות הנהוגות במדינה.

בין הבדיקות הנפוצות והמקובלות ביותר ניתן לציין:

• עבור נותן הזרע, תורמת הביצית והפונדקאיתHIV, עגבת (סיפיליס), צהבת (הפטיטיס) B ו- C

• בנוסף – בעיקר עבור הפונדקאיתCMV וסוגי הרפס אחרים, אדמת, טוקסופלזמה, כלמידיה, זיבה, שחפת (בהודו)

אין שום דרך לציין את כל הבדיקות ש"נכון לעשות", לפיכך כדאי שיהיה אמון בסטנדרטים הרפואיים של המרפאה המבצעת את התהליך

בדיקות סקר גנטיות

קיימות מחלות ותסמונות גנטיות רבות שהורים עלולים להעביר לצאצאיהם במקרים בהם קיימת מחלה גנטית ידועה במשפחה, חשוב לבצע בדיקות ספציפיות בשביל לגלות את מידת הסיכון להעברתה. במקרים בהם לא ידועה מחלה גנטית במשפחה, נהוג לבצע מספר בדיקות לאיתור נשאות, בהתאם למוצא ההורים.

כאשר יוצאים מתוך ההנחות: שהאב יהודי, שתורמת הביציות אינה יהודיה ואינה חולה בעצמה במחלה גנטית – כמעט בכל מקרה, די בביצוע בדיקות גנטיות לאב בלבד, כאשר המקובלות ביותר יועדות לאיתור נשאויות ל: CF, טיי זקס ו- SMA.

חריג בולט הוא תסמונת ה"איקס השביר" – מחלה גנטית העלולה להיות מועברת מאישה בריאה לחלוטין, בעיקר לצאצאיה הזכרים. לפיכך ממליצים גנטיקאים שתורמת הביציות תבצע בדיקה זו.

ייתכנו בדיקות נוספות בהתאם למוצא העדתי של האב יש להתייעץ עם גנטיקאי / אחות קדם-הריון !

ולעניין עצמו…

יצירת העובר נעשית באמצעות הפריה חוץ גופית IVF (In Vitro Fertilization)

בתהליך מפרים ביצית שנתרמה בזרע האב ולאחר הדגרה מחזירים את העובר שנוצר לרחם הפונדקאית – פונדקאות כזו מכונה Gestational Surrogacy

(ב- 1985 נולדה בארה"ב התינוקת הראשונה בהיסטוריה שלא היה לה קשר גנטי לאישה שילדה אותה)

הזרע

הזרע עצמו (Semen) מורכב מתאי הזרע (Sperm), הנושאים את המידע הגנטי שמעביר האב ומנוזל הזרע, אשר תפקידו להגן ולהזין את תאי הזרע בדרכם ה"רגילה" והמפרכת מנרתיק האישה, דרך צוואר הרחם, חלל הרחם ועד לחצוצרה, בה מתרחשת הפגישה עם הביצית

תוך המנעות משימוש בחומרי סיכה כלשהם, האב המיועד שופך זרע לתוך כוסית סטרילית. על מנת לעבוד עם הזרע במהלך הפריה, יש צורך להפריד את תאי הזרע מנוזל הזרע, שכן אין לנוזל זה תפקיד או צורך בהפריית מבחנה.

תהליך זה מכונה "שטיפת זרע" (Sperm Washing) והוא נעשה בצורה עדינה והדרגתית, על-מנת למנוע פגיעה בתאי הזרע.

בדיקת הזרע

בתחילה מערבבים בעדינות את נוזל השפיכה, על מנת להבטיח פיזור אחיד של תאי זרע בנוזל.

לאחר מכן נלקחת דגימה מזערית לבדיקה (Semen Analysis), בבדיקה מבררים בעיקר מספר מדדים:

ריכוז – כמות תאי הזרע במ"ל נוזל

תנועתיות – אחוז תאי הזרע הנעים קדימה

צורה – אחוז תאי הזרע בעלי צורה תקינה

שטיפת הזרע

שמים במבחנה את נוזל השפיכה עם נוזל פיזיולוגי (נוזל הדומה לנוזלי הגוף מבחינה כימית) ומכניסים לצנטריפוגה. לאחר מספר דקות, מתרכזים תאי הזרע החיים בתחתית המבחנה.

השבחת הזרע

לאחר השטיפה, מבצעים "השבחה" – בהשבחה למעשה מפרידים בין השחיינים המצוינים לבין הפחות טובים בשיטת Swim-Up: לאחר ששואבים ומשליכים את הנוזל מהחלק העליון של המבחנה, מוסיפים בעדינות למבחנה נוזל פיזיולוגי חדש תאי הזרע בעלי התנועתיות הטובה ביותר הם אלו שיצליחו בתוך כחצי שעה הגיע מתחתית המבחנה לחלק העליון של הנוזל.

כעת נותר רק לאסוף את הנוזל הפיזיולוגי מראש המבחנה, המכיל את תאי הזרע בעלי התנועתיות הטובה ביותר.

לאחר ההליכים הללו, שוב ייבדק הזרע במיקרוסקופ בשביל לוודא את תקינות הדגימה.

ניתן להשתמש בנוזל זה באופן מיידי ולהפרות איתו ביציות וכן ניתן להקפיאו לשימוש עתידי או לצורך

הטסה למרפאה בה תבוצע ההפריה

הקפאת הזרע

מכניסים את הנוזל הפיזיולוגי המכיל את תאי הזרע לתוך קשית ואוטמים אותה. מכניסים את הקשית לקירור קצר בטמפ' של כ- 4 מעלות, לאחר מכן חושפים את הקשית לאדי חנקן נוזלי למשך זמן קצר ולבסוף משקעים אותה בתוך החנקן הנוזלי עצמו בו היא נשארת עד לשימוש.

זרע יכול להשמר, תיאורטית, עד לקץ הימים בטמפ' של (196-) מעלות. באופן מעשי הזרע הותיק ביותר בו נעשה שימוש היה בן כעשרים וחמש שנים.

הביצית

בתחילת גיל ההתבגרות, מצויים כ- 400,000 זקיקים בשחלותיה של אישה. כל זקיק מכיל בתוכו ביצית לא בשלה.

במהלך שנות הפריון, מדי כחודש (מחזור), עובר מספר רב של זקיקים תהליך של גדילה והבשלה, אולם רק זקיק אחד עובר תהליך של הבשלה שלמה וכאשר הוא פוקע, משתחררת מתוכו ביצית בשלה ומוכנה להפריה. כאלף זקיקים בממוצע "הולכים לאיבוד" בכל מחזור. בסוף שנות הפריון, לא נותרים כלל זקיקים בשחלות האישה.

תהליך גדילת הזקיק והבשלת הביצית מווסת באמצעות שני הורמונים המגיעים מהמוח:

FSH – Follicle Stimulating Hormone

LH – Luteinizing Hormone.

ה- FSH (הורמון מגרה זקיק), מעודד את הזקיקים שבשחלות להתפתח, לגדול ולהבשיל את הביציות שבתוכם

ה- LH (הורמון ההצהבה) גורם להבשלה הסופית של הזקיק ולפקיעתו ועל-ידי כך לשחרור תוכן הזקיק (נוזל זקיקי וביצית)

מכיוון שבהליך של IVF הסיכוי להשיג הריון מביצית אחת הוא נמוך למדי, השאיפה היא להשיג מספר גדול של ביציות, מהן ניתן יהיה להפיק מספר עוברים, כאשר מהם ניתן יהיה ליצור הריון אחד לכל הפחות.

הדבר נעשה באמצעות מתן הורמונים בזריקות לתורמת הביציות ומכונה "גירוי שחלתי".

במתן ההורמונים על הרופא לאזן בין הסיכונים הנובעים ממינון יתר

לבין השאיפה לקבל מספר גדול של ביציות, אשר יגדיל את סיכויי ההצלחה של התהליך כולו.

שאיבה של 10-20 ביציות בשלות נחשבת למוצלחת ומאוזנת.

הכנת התורמת

ראשית יש לסנכרן בין המועד המתוכנן לשאיבת הביציות לבין מועד העברת העוברים לרחם הפונדקאית (מכונה גם "החזרה")

מכיוון שקודם לשאיבת הביציות נדרשים כ- 10-12 ימים של גירוי שחלתי ומכיוון שמיום השאיבה יש להמתין להתפתחות העוברים עוד כ- 3-5 ימים בטרם יוחזרו לרחם, מקבלת התורמת גלולות למניעת הריון (אשר עוצרות את תהליך הביוץ) עד כשבועיים וחצי לפני מועד ההחזרה המתוכנן ורק אז מתחילה בנטילת ההורמונים לגירוי השחלתי. לגלולות יתרון נוסף, שכן הן משפרות את תגובתיות השחלה להורמונים החיצוניים ועוזרות להניב מחזור תרומה טוב יותר.

גירוי שחלתי

לאחר סיום נטילת הגלולות מקבלת התורמת FSH במטרה לגרות את שחלותיה לייצר מספר זקיקים וביציות בשלות, הגדול משמעותית מאשר במהלך מחזור פיזיולוגי. התהליך מכונה Controlled Ovarian Hyperstimulation) COH) והתוצאה המיוחלת היא Super Ovulation

הביצית – גירוי-יתר שחלתי

כל אישה מגיבה באופן אישי ושונה לאותו מינון של FSH ולכן קשה להעריך מה יהיה מספר הביציות שתושגנה בהליך כאשר הוא מבוצע בפעם הראשונה, מאותה הסיבה יש לנקוט זהירות יתרה בכדי להמנע מגירוי-יתר שחלתי (OHSS), שהוא מהסיבוכים המסוכנים ביותר של הליך התרומה.

במחזור התרומה השני ואילך, כבר קיימים נתונים לגבי המינונים המתאימים לאותה התורמת וכן סדר הגודל של ביציות שניתן להפיק במינונים אלו

מעקב זקיקים

על מנת להמנע מסיבוכים מצד אחד ולהגיע לתוצאות שאיבה אופטימליות מצד שני, במהלך ימי הגירוי השחלתי עורכים מעקב מדוקדק אחר תגובת השחלות וגדילת הזקיקים, באמצעות בדיקות דם ואולטראסאונד.

באופן זה, ניתן לערוך שינויים במינוני ההורמונים בהתאם לצורך וכן לקבוע מועד שאיבה שבו התוצאות תהיינה הטובות ביותר.

ניבוי מספר ביציות

על מנת לנסות ולנבא את כמות הביציות שתושגנה בשאיבהמשתמשים בעיקר בשלושה מדדים:

• מספר הביציות במחזור תרומה קודם

• רמת AMH (בדיקת דם) – ככל שהיא גבוהה יותר, צפויה תגובת השחלה לגירוי להיות טובה יותר ומספר הביציות גדול יותר

• Antral Follicles Count – ספירה באמצעות אולטראסאונד של זקיקים קטנים בשחלה – ככל שיש יותר, כך ניתן לצפות לתגובה טובה יותר לגירוי השחלתי ובסופו של דבר שאיבת יותר ביציות

לקראת שאיבת הביציות

לאחר כ- 10-12 ימי גירוי שחלתי ובהתאם לתוצאות הבדיקות, ניתנתזריקה המקבילה בפעולתה ל- LH, אשר מכינה את הזקיקים באופן סופי לקראת השאיבה לאחר כ- 36 שעות מנתינתה. יש להקפיד לשאוב את תוכן הזקיקים בשעות הקרובות לתום 36 השעות, שכן אחרת הם יפקעו באופן טבעי והביציות תאבדנה.

כיום משתמשים בתרופות המפחיתות מאוד את הסיכון לכך.

שאיבת הביציות

השאיבה עצמה מתרחשת בחדר ניתוח ותחת טשטוש או הרדמה. הרופא מזהה את הזקיקים בבירור באולטראסאונד ושואב את תוכנו של כל זקיק וזקיק למבחנה נפרדת.

אמנם לא מכל זקיק תופק ביצית, אך ככל שיזוהו יותר זקיקים וישאבו, כך צפוי מספר הביציות שיתקבל להיות גבוה יותר.

בחדר סמוך, מקבל אמבריולוג את המבחנות ומאתר את הביציות בנוזל הזקיקי. הביציות נבדקות בכדי לברר את בשלותן להפריה – ביציות בשלות יועברו לאחר מספר שעות להפריה, ביציות שאינן בשלות יושמו באינקובטור למשך עד 36 שעות, בתקווה שתבשלנה ותופרינה לאחר מכן.

שימוש בביצית מוקפאת או טריה

בניגוד לזרע ולמרות שחלה התקדמות טכנולוגית בתחום, עדיין הקפאת ביציות מפחיתה את סיכויי ההצלחה להשגת הריון ולכן, ברוב המקרים מומלץ לבצע את ההפריה ביום בו נשאבות הביציות מהתורמת

ניתן לבצע הפריה מזרע טרי או מזרע מופשר, ללא פגיעה של ממש בסיכויי ההצלחה

ההפריה

Standard IVF

(ב- 1978 נולדה באנגליה לואיז בראון)

בצלוחית פטרי מונחות הביציות וסביב כל ביצית יושמו כ- 100,000 תאי זרע. הצלוחית תושם באינקובטור למשך כ- 16-18 שעות ולאחריהן ניתן יהיה לזהות חלוקה ראשונית של העובר החדש, מה שיעיד על הפריה מוצלחת.

ICSI

(ב- 1992 נולד בבלגיה תינוק ראשון לשיטה זו) במקרים בהם ספירת הזרע נמוכה במיוחד או כשמעוניינים להשיג שיעור הפריה גבוה יותר (מקובל כאשר מלאי הביציות מוגבל, כמו במקרה של תרומת ביצית) ייעשה שימוש בטכנולוגיית ICSI (Intra Cytoplasmatic Sperm Injection): תחת מיקרוסקופ, תוך שימוש בכלים ייעודיים יוזרק תא זרע יחיד לכל ביצית.

הפריה – העובר הראשוני

לאחר ההפריה, מדי יום יוצאו העוברים מהאינקובטור וייבדקו. כשלושה ימים לאחר ההפריה, צפוי העובר להכיל כ- 8 תאים. כארבעה ימים לאחר ההפריה, יכיל כ- 32 תאים ויכונה מורולה. כחמישה ימים לאחר ההפריה, צפוי העובר להכיל כ- 70-100 תאים ויכונה בלסטוציסט

ההעברה לרחם הפונדקאית תתרחש בשלב שמונת התאים או בשלבים המאוחרים יותר, בהתאם לגישה המקובלת במרכז הרפואי.

בהעברת בלסטוציסט לרחם נהנים משיעורי הריון גבוהים יותר, אך מכיוון שלצורך הגעה לשלב זה יש צורך ביומיים נוספים מחוץ לגוף, קיים סיכון לאובדן עוברים, שכן רבים לא שורדים את היומיים הללו.

לפיכך, כאשר מתקבל מספר רב של עוברים תקינים בשלב שמונת התאים, קיימת נטייה לדחות ביומיים את העברתם לרחם ולהדגירם לשלב הבלסטוציסט וכך להנות משיעורי הריון משופרים.

PGD – Preimplantation Genetic Diagnosis – אבחון טרום-הריוני

(ב- 1990 נולדה בלונדון תינוקת ראשונה לשיטה זו)

זהו הליך שבאמצעותו ניתן לבדוק את הפרופיל הגנטי של עוברים שנוצרו במעבדה בטרם החזרתם לרחם.

ההליך חוסך ככלל* את הצורך בבדיקות טרום לידתיות מסוימות, כגון בדיקת מי-שפיר או סיסי שלייה ומאפשר להחזיר לרחם אך ורק עוברים בהם לא נמצא פגם גנטי. היות וקיים סיכון נמוך לטעות, מומלץ להורים בכל מקרה שכן לבצע בדיקות טרום-לידתיות לאיתור מומים

ההליך מהווה פתרון למקרים בהם ההורים נושאים מחלה גנטית קשה, בכך שהוא חוסך את הקושי הרב הכרוך בהמתנה לבדיקה במהלך ההריון, בלקיחת ההריון "על תנאי" עד לקבלת תוצאות הבדיקה והפסקת ההריון במידה ותוצאות הבדיקה לא טובות.

עם התפתחות הטכנולוגיה, החל שימוש בה גם במקרים בהם לא ידועה מחלה גנטית, אולם קיים

סיכון משמעותי למום כרומוזומלי בעובר – כגון, תסמונת דאון בעקבות גיל גבוה של האם, במקרים כאלו מכונה הבדיקה PGS (Preimplantation Genetic Screening)

PGS

כיום, במקרים בהם מבוצע ממילא הליך IVF, בוחרים לעתים ההורים לבצע בדיקה זו בכדי לבחור את מין העובר.

הבדיקה מבוצעת בשלב שמונת התאים או לאחריו, באמצעות שליפה של תא אחד מתוך כדור התאים ובדיקתו למיפוי הפרופיל הגנטי שלו

העברת העוברים לפונדקאית

בחירת עוברים

לקראת העברת העוברים, יבחן האמבריולוג את סך העוברים וייתן לכל אחד מהם דירוג, על בסיס מספר קריטריונים, כגון: מספר התאים, מראה התאים, אופן הגדילה ועוד.

בהתאם לקריטריונים רפואיים, מדיניות המרפאה ולרצון ההורים, יועבר מספר שבין עובר יחיד לארבעה (לא מקובל בצפון אמריקה, נפוץ יותר בהודו) לרחם הפונדקאית.

מספר העוברים

ככלל, ככל שיועברו יותר עוברים, כך יגדל הסיכוי להריון, אך איתו יגדל גם הסיכון להריון מרובה עוברים (תאומים ויותר)

מעבר להשלכות הנפשיות של הריון מרובה עוברים, לא כדאי להקל ראש בסיכונים הרפואיים הכרוכים בו, שכן הם משמעותיים ואמיתיים. (Octomom, Nadya Suleman)

שאר העוברים יוקפאו בחנקן נוזלי, לשימוש עתידי. סיכויי ההצלחה נמוכים מעט בשימוש בעוברים קפואים לעומת שימוש בעוברים טריים

הכנת הפונדקאית

קודם להעברת העוברים לרחם הפונדקאית, עליה לעבור הכנה הורמונלית, אשר תגדיל את הסיכוי להשתרשות תקינה בדופן הרחם וזאת באמצעות יצירת "חלון השרשה":

במשך כשבועיים הפונדקאית תקבל אסטרוגן, אשר יגרום לשגשוג רירית הרחם ואז כשלושה-חמישה ימים קודם להעברת העוברים, תקבל גם פרוגסטרון בנוסף, אשר יכין את רירית הרחם לקליטת העוברים.

העברת העוברים לפונדקאית

בהליך קצר ובדרך כלל נטול כאב, יוחדר קטטר מבעד לצוואר הרחם, אל תוך הרחם, שם יונחו העוברים שהוטענו בקטטר.

ניתן לבצע פעולה זו תחת הנחיית אולטראסאונד, להגברת הדיוק בבחירת המיקום.

לאחר הפעולה, נבחן הקטטר בכדי לוודא, כי העוברים כולם אינם בתוכו עוד.

העברת העוברים לפונדקאית – השרשה

כ- 10 ימים לאחר החזרת העוברים, במידה ואכן עובר אחד או יותר השתרשו ברחם, ניתן לזהות את ההורמון βHCG בדם הפונדקאית.

על הפונדקאית להמשיך ולקבל תמיכת פרוגסטרון עד לשבוע 10-12 על מנת לשמור על ההריון.

בדיקת אולטראסאונד שתערך כשבוע לאחר בדיקת הדם, תדגים נוכחות של שק חלמון בחלל הרחם:

בשעה טובה, אתם בהריון

סיכויי הצלחה

הצלחה בתהליך פירושה לידת תינוק חי

קיימים פערים גדולים בין מרפאות שונות ובין ארצות שונות, כתלות בגורמים רבים.

נתונים מהעשור האחרון בארה"ב מראים שיעור ממוצע של כ- 60% ללידת תינוק חי, בכל מחזור החזרה של עוברים טריים שהושגו מתרומת ביצית.

כדאי לשים לב ש:

• החזרת יותר משני עוברים אמנם מגדילה את הסיכוי להריון, אך דווקא מקטינה את הסיכוי ללידת תינוק חי

• השפעת גיל הפונדקאית על הסיכוי ללידת תינוק חי אינה משמעותית

בהצלחה !